Wniosek o uznanie stwierdzenie wykonalności lub wykonanie orzeczenia w sprawie zobowiązań alimentacyjnych

FORMULARZ WNIOSKU W POSTĘPOWANIU O UZNANIE, STWIERDZENIE WYKONALNOŚCI LUB WYKONANIE ORZECZENIA W SPRAWIE ZOBOWIĄZAŃ ALIMENTACYJNYCH

(art. 56 i 57 rozporządzenia Rady (WE) nr 4/2009 z dnia 18.12.2008 w sprawie jurysdykcji, prawa właściwego, uznawania i wykonywania orzeczeń oraz współpracy w zakresie zobowiązań alimentacyjnych ( 1))

CZĘŚĆ A: Wypełnia wzywający organ centralny

1. Wniosek

Wniosek o uznanie lub o uznanie i stwierdzenie wykonalności orzeczenia (art. 56 ust. 1 lit. a)

2. Wzywający organ centralny

2.1. Nazwa: Sąd Okręgowy w Warszawie

2.2. Adres:

2.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Marszałkowska 123

2.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 00-123 Warszawa

2.2.3. Państwo członkowskie Polska

2.3. Numer telefonu: +48 22 123 45 67

2.4. Numer faksu: +48 22 789 01 23

2.5. Adres poczty elektronicznej: [email protected]

2.6. Numer referencyjny wniosku: WA-1234/2023

Wniosek należy rozpatrzyć razem z wnioskiem/wnioskami oznaczonym(-i) następującym(-i) numerem(-ami) referencyjnym(-i): WA-5678/2023

2.7. Osoba odpowiedzialna za prowadzenie sprawy:

2.7.1. Nazwisko i imię (imiona): Jan Kowalski

2.7.2. Numer telefonu: +48 22 456 78 90

2.7.3. Adres poczty elektronicznej: [email protected]

(1) Dz.U. L 7 z 10.01.2009, s. 1.

3. Wezwany organ centralny

3.1. Nazwa: Amtsgericht Berlin-Mitte

3.2. Adres:

3.2.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: Littenstraße 12-17

3.2.2. Miejscowość i kod pocztowy: 10179 Berlin

3.2.3. Państwo członkowskie Niemcy

4. Dokumenty załączone (*) do wniosku w przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie członkowskim

Odpis orzeczenia

Zaświadczenie o dochodach

Akt urodzenia dziecka

inne (proszę wskazać): Dowód osobisty

5. Dokumenty załączone (*) do wniosku, w przypadku gdy orzeczenie wydano w państwie trzecim

Tłumaczenie przysięgłe orzeczenia

inne (proszę wskazać): Apostille

Łączna liczba dokumentów załączonych do formularza wniosku: 5

Sporządzono w: Warszawa dnia 24.05.2024 (dd/mm/rrrr)

Nazwisko i podpis upoważnionego urzędnika wzywającego organu centralnego: Jan Kowalski

CZĘŚĆ B: Wypełnia wnioskodawca lub, w odpowiednim przypadku, osoba/organ upoważniony we wzy- wającym państwie członkowskim do wypełnienia formularza w imieniu wnioskodawcy

6. Wniosek

6.1. Wniosek o uznanie lub o uznanie i stwierdzenie wykonalności orzeczenia

Podstawą wniosku jest:

6.1.1. rozdział IV sekcja 2 rozporządzenia (WE) nr 4/2009

6.2. Wniosek o wykonanie orzeczenia wydanego lub uznanego w wezwanym państwie członkowskim

7. Orzeczenie

7.1. Data i numer referencyjny: 15.03.2023 Sygn. akt I C 1234/22

7.2. Nazwa sądu pochodzenia: Sąd Rejonowy dla Warszawy-Śródmieścia w Warszawie

8. Wnioskodawca

8.1. Osoba fizyczna:

8.1.1. Nazwisko i imię (imiona): Anna Nowak

8.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 01.01.1990 Warszawa

8.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (*): 90010112345

8.1.4. Obywatelstwo: Polska

8.1.5. Zawód: Lekarz

8.1.6. Stan cywilny: Zamężna

8.1.7. Adres:

8.1.7.1. do doręczeń: Anna Nowak (**)

8.1.7.2. Ulica i numer/skrytka pocztowa: ul. Kwiatowa 12

8.1.7.3. Miejscowość i kod pocztowy: 02-001 Warszawa

8.1.7.4. Państwo członkowskie Polska

8.1.8. Telefon/adres poczty elektronicznej: +48 500 123 456 [email protected]

8.1.9. Osoba ta:

8.1.9.1. uzyskała pomoc prawną: nie

8.1.9.2. została zwolniona z kosztów i wydatków: nie

8.1.9.3. uczestniczyła w bezpłatnym postępowaniu przed organem administracyjnym wymienionym w załączniku X do rozporządzenia (WE) nr 4/2009: nie

8.1.10. W odpowiednim przypadku nazwisko, imię (imiona) i adres przedstawiciela wnioskodawcy (adwokata/radcy prawnego .................): Maria Zielińska, ul. Zielona 23, 03-002 Warszawa

(*) Jeśli dane te są dostępne.

(**) W przypadku przemocy domowej (zob. art. 57 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 4/2009).

9. Pozwany

9.1. Nazwisko i imię (imiona): Tomasz Nowak

9.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia (**): 05.05.1988 Berlin

9.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (**): 88050598765

9.4. Obywatelstwo (**): Niemieckie

9.5. Zawód (**): Inżynier

9.6. Stan cywilny (**): Żonaty

9.7. Adres (**):

9.7.1. Ulica i numer/skrytka pocztowa: Hauptstraße 45

9.7.2. Miejscowość i kod pocztowy: 10827 Berlin

9.7.3. Państwo członkowskie Niemcy

10. Wszelkie inne informacje, które mogą pomóc w ustaleniu miejsca pobytu pozwanego: Pracuje w firmie Siemens Ma konto na Facebooku pod nazwą Tomasz Nowak Często odwiedza swoją matkę w Monachium

11. Osoba(-y), na rzecz której(-ych) mają zostać przyznane świadczenia alimentacyjne lub której(-ym) świadczenia te są należne (*)

11.3. wnioskodawca pozwany jest przedstawicielem ustawowym (**) reprezentującym interesy następującej osoby lub osób:

11.3.1. Osoba A

11.3.1.1. Nazwisko i imię (imiona): Jan Nowak

11.3.1.2. Data (dd/mm/rrrr) i miejsce urodzenia: 10.10.2015 Warszawa

11.3.1.3. Numer identyfikacyjny lub ubezpieczenia społecznego (***): 15101000123

11.3.1.4. Obywatelstwo (***): Polskie

11.3.1.5. Zawód (***): Uczeń

11.3.1.6. Stan cywilny (***): Kawaler

12. Dłużnik

12.2. ta sama osoba co pozwany określony w pkt 4

13. Informacje dotyczące płatności, jeżeli z wnioskiem występuje wierzyciel

13.1. Płatność elektroniczna

13.1.1. Nazwa banku: PKO BP

13.1.2. Kod identyfikacyjny banku (SWIFT) lub inny odpowiedni kod bankowy: BPKOPLPW

13.1.3. Posiadacz rachunku: Anna Nowak

13.1.4. Międzynarodowy numer rachunku bankowego (IBAN): PL12345678901234567890123456

14. Informacje dodatkowe (w odpowiednich przypadkach): Pozwany zmienił miejsce zamieszkania bez poinformowania wnioskodawcy. Wnioskodawca obawia się, że pozwany unika płacenia alimentów. Pozwany posiada również obywatelstwo brytyjskie.

Sporządzono w: Warszawa dzień 24.05.2024 (dd/mm/rrrr)

Podpis wnioskodawcy: Anna Nowak